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Mandato di accreditamento evento

Prima di compilare il form ricordati di scaricare il file presente all’interno della pagina DOWNLOAD

Si tratta di un Progetto Formativo Aziendale (PFA) *

SiNo

L'evento tratta argomenti inerenti l'alimentazione della prima infanzia? *

SiNo

1.- Titolo del programma formativo *

2.- Sede *

Estero

Indirizzo *

Numero cìvico

Regione

Provincia

Codice Postale

2.1 Sede dell'evento *

3.- Periodo di svolgimento

Anno del piano Formativo di riferimento *

Data di inizio *

Data fine *

4.- Durata effettiva dell'attività formativa (ore) *

5.- Obiettivi dell'evento

Obiettivo formativo *

Acquisizione competenze tecnico-professionali *

Acquisizione competenze di processo *

Acquisizione competenze di sistema *

6.- Programma dell'attività formativa (Allegare programma con breve curriculum vitae dei docenti) *

No file chosen

6.1 – Docenti e moderatori

Nome e Cognome

Codice Fiscale

Ruolo

TUTORDOCENTERELATOREMODERATORE

CV, CF e Carta d'identità

No file chosen

Nome e Cognome

Codice Fiscale

Ruolo

TUTORDOCENTERELATOREMODERATORE

CV, CF e Carta d'identità

No file chosen

Nome e Cognome

Codice Fiscale

Ruolo

TUTORDOCENTERELATOREMODERATORE

CV, CF e Carta d'identità

No file chosen

Nome e Cognome

Codice Fiscale

Ruolo

TUTORDOCENTERELATOREMODERATORE

CV, CF e Carta d'identità

No file chosen

Nome e Cognome

Codice Fiscale

Ruolo

TUTORDOCENTERELATOREMODERATORE

CV, CF e Carta d'identità

No file chosen

6.2 – Riferimenti bibliografici

Autore *

Titolo *

Fonte *

Anno *

7.- Crediti assegnati (assegnazione automatica dal sistema alla validazione dell'evento)

8.- Tipologia Evento *

OCONGRESSO/SIMPOSIO/CONFERENZA/SEMINARIOption 1TAVOLA ROTONDACONFERENZE CLINICO-PATOLOGICHE VOLTE ALLA PRESENTAZIONE E DISCUSSIONE EPICRITICA INTERDISCIPLINARE DI SPECIFICI CASI CLINICICONSENSUS MEETING INTERAZIENDALI FINALIZZATI ALLA REVISIONE DELLE STATICHE PER LA STANDARDIZZAZIONE DI PROTOCOLLI E PROCEDUREOPERATIVE ED ALLA PIANIFICAZIONE E SVOLGIMENTO DI ATTIVITÀ LEGATE A PROGETTI DI RICERCA FINALIZZATACORSO DI AGGIORNAMENTO TECNOLOGICO E STRUMENTALECORSO PRATICO FINALIZZATO ALLO SVILUPPO CONTINUO PROFESSIONALECORSO PRATICO PER LO SVILUPPO DI ESPERIENZE ORGANIZZATIVO-GESTIONALIFREQUENZA CLINICA CON ASSISTENZA DI TUTORE E PROGRAMMA FORMATIVO PRESSO UNA STRUTTURA ASSISTENZIALE (SPECIFICARE LA STRUTTURA ASSISTENZIALE)CORSO DI AGGIORNAMENTOCORSO DI ADDESTRAMENTOTIROCINIO/FREQUENZA PRESSO STRUTTURE ASSISTENZIALI O FORMATIVETIROCINIO/FREQUENZA CON METODICHE TUTORIALI E PRESSO UNA STRUTTURA ASSISTENZIALE O FORMATIVACORSI DI FORMAZIONE E/O APPLICAZIONE IN MATERIA DI COSTRUZIONE, DISSEMINAZIONE ED IMPLEMENTAZIONE DI PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICIVIDEOCONFERENZA

Workshop, seminari, corsi teorici (fino a 100 partecipanti) che si svolgono all'interno di congressi e convegni *

Presente

Formazione Residenziale Interattiva *

Presente

9.- Responsabile Segreteria Organizzativa

Nome *

Cognome *

Codice Fiscale *

Telefono *

Mail *

10.- Professioni alle quali si riferisce l'evento formativo *

Generale (tutte le professioni)Settoriale

Professione *

11.- Responsabili Scientifici

Nome *

Cognome *

Codice Fiscale *

Qualifica *

Curriculum vitae *

No file chosen

12.- Rilevanza dei docenti/relatori *

NazionaleInternazionale

13.- Metodo di Insegnamento *

LEZIONI MAGISTRALISERIE DI RELAZIONI SU TEMA PREORDINATOTAVOLE ROTONDE CON DIBATTITO TRA ESPERTICONFRONTO/DIBATTITO TRA PUBBLICO ED ESPERTO/I GUIDATO DA UN CONDUTTORE (“L’ESPERTO RISPONDE”)DIMOSTRAZIONI TECNICHE SENZA ESECUZIONE DIRETTA DA PARTE DEI PARTECIPANTIPRESENTAZIONE DI PROBLEMI O DI CASI CLINICI IN SEDUTA PLENARIA (NON A PICCOLI A GRUPPI)LAVORO A PICCOLI GRUPPI SU PROBLEMI E CASI CLINICI CON PRODUZIONE DI RAPPORTO FINALE DA DISCUTERE CON ESPERTOESECUZIONE DIRETTA DA PARTE DI TUTTI I PARTECIPANTI DI ATTIVITÀ PRATICHE O TECNICHEROLE-PLAYING

14.- E' previsto l'uso della sola lingua italiana? *

SiNo

15.- Quota di partecipazione? *

EUR

in euro

16.- Numero partecipanti previsti *

17.- Provenienza presumibile dei partecipanti *

LOCALEREGIONALENAZIONALEINTERNAZIONALE

18.- Verifica presenza dei partecipanti *

FIRMA DI PRESENZASISTEMA ELETTRONICO A BADGES

19.- Verifica apprendimento dei partecipanti *

QUESTIONARIO A RISPOSTA MULTIPLAESAME ORALEESAME PRATICOQUESTIONARIO A RISPOSTA APERTAQUESTIONARIO A RISPOSTA MULTIPLA ONLINENON PREVISTAPRODUZIONE/ELABORAZIONE DI UN DOCUMENTOREALIZZAZIONE DI UN PROGETTO

20.- Tipo materiale durevole rilasciato ai partecipanti *

21.- Sponsor

L'evento è sponsorizzato *

SiNo

Sono presenti altre forme di finanziamento *

SiNo

22.- L'evento si avvale di partner? *

SiNo

23.- Esiste una procedura di verifica della qualità percepita? *

SiNo

Il provider dichiara di essere in possesso del consenso scritto alla pubblicazione dei dati personali dei soggetti inseriti nell’evento ECM ai sensi e per gli effetti del D. lgs. n. 196/2003 e successive modificazioni, oltre che del regolamento UE 679/2016 *

SiNo

Il sottoscritto *

CF *

In qualità di *

TitolareRappresentante legaleDirettore formazioneResponsabile formazione

Della società/ associazione *

Con sede in *

CAP *

Via *

N. *

Mail *

Telefono *

P.Iva *

CF *

CUF *

Accettando le condizioni contrattuali e consapevole del primo versamento di €100,00 +iva (importo che verrà detratto dalla fattura definitiva) conferisce al provider nazionale ecm 3351 fest Italia Servizi Integrati sas il mandato di accreditamento del evento formativo sopra indicato. *

SiNo

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